引言：“实行全面预算和成本核算管控后，有了精准数据的说明和合理的横向对比，科室主任在开展业务的过程中，开始主动考虑如何节约耗材，如何控制成本。当出现执行情况不符合预算指标时，会主动找财务部帮助分析、查找原因，这在此次‘医改’前是极其少见的。”——武汉市第四医院院长胡绍

　　从2001年率先开展三甲医院托管社区医疗服务，到2003年开启了不同层级公立医院合并之行，再到2006年成为在湖北省首先进行药品直供试点单位，武汉市第四医院（即“武汉市普爱医院”）在新世纪一系列“医改”政策的实行中，始终积极响应，走在前面。2016年，第四医院又成为了武汉市地区第一批启动全面预算与全成本核算建设的试点单位。为尽快落实该项工作，医院院长胡绍将其作为一把手工程主抓，由分管王岚院长具体负责。在多个职能部门协同配合下，短短一年的时间内，第四医院就构建了一套以预算为核心，以成本管理为手段，以财务核算为基础的一体化财务信息系统，落实政策要求的同时，加强全院提升经济效益的管控意识，助推精细化管理，提交一份“新医改”财务系统建设的“高分答卷”。

　　武汉市第四医院是国家三级甲等综合医院，也是湖北省第一家西医医院，开创了“西医入汉”之先河，现有3个院区、临床医技科室36个，开放床位2100张，高级职称专业人员209名。如何满足医院不同层级的管理需求，如何实现既有的业务流程、财务管理制度要求与信息软件功能的合理对应、交互、融合，成为了本次财务管理信息化项目建设的难点之一。为此，第四医院与系统建设方——用友医疗，组建了专项小组，针对全院各个临床业务科室、职能归口科室、财务科室和院级领导都进行多人次、多轮次的访谈调研和书面资料调研，形成了严谨契合实际状况的分析报告，并制定了合理的系统实施方案。

　　武汉市第四医院建设的医院运营管理系统（HRP）以财务管理为中心，实现“人、财、物”一体运作，连接了HIS和HRP的物流系统、人力资源系统和资产系统，贯通了收入数据、采购数据、库存数据等，实现了“业财一体化”。从HIS、HRP获取数据，实时提供给预算和成本系统实现预算执行的实时反馈和成本的精准计算。项目组以“一体化、自动化、智能化”为设计原则，让系统最大化还原数据准确度，减少处理加工环节，使70%以上成本以科室直接成本体现，改变了成本主要靠分摊的成本核算模式。

　　公立医院全面预算管理是深化医疗改革，健全与完善医院内部控制，强化成本核算与绩效管理的前提，正所谓“预”则立，无“预”则废。为顺利推进全面预算管理工作，第四医院设立了预算管理常设组织，包括预算管理委员会、责任中心、监督考核中心在内的决策、执行、监督三驾马车相互制衡的管理组织。

　　预算编制环节：第四医院借助信息化平台，建立了从业务部门→归口科室→部门→院级领导的多级填报、汇总、平衡和审批管理体系。预算执行环节：在一体化的财务信息系统中，预算数据与财务数据相互集成，在业务数据发生后，系统自动同步生成会计凭证，并实时采集数据。通过系统的权限分配设置，提供给各预算责任部门查看。财务部门和业务、归口部门可以同时看到预算执行情况。此外，第四医院除了按照权责发生制编报预算外，考虑到现实中对资金的风险控制和统筹规划，编制了相应的资金预算，在控制经营成本的同时，做到对资金变化合理预测，科学调剂，保障医院各项业务的顺利进行，大大提高了资金利用率。

　　成本核算是成本管控和分析的基础，也是一项系统而繁杂工作，其核算的项目、单元和类别非常之多，并且在核算方法、成本报表的制作上也各有不同，手工操作难度高、误差大，必须依托先进的信息化核算手段。第四医院全成本核算实践始于2016年8月，作为一把手工程，由院长牵头主抓、其他院领导、部门共同推进，过程中逐渐强化全院人员成本控制意识，拟定多项成本控制措施，并通过信息化手段，实现全成本核算，加强成本控制。

　　第四医院成本核算的内涵划分为科室成本、科室全成本、医疗全成本、医院全成本四个维度，层层环绕、递进，形成了医院的全成本核算体系。系统除了可以从各个相关业务系统中自动提取数据，完成相应的归集和分配外，还搭载着全面而实用分析服务业务，包括:

　　1.临床科室全成本分析：提供成本构成明细，便于寻找成本控制的方向和业务提升的重点。

　　2.医疗科室经济效益分析：便于院级领导对科室的绩效管理考核，以及从资源配置的角度上提高资源使用效益和配置科学性。

　　3.成本数据共享：各种成本数据都能够随时通过科室管理平台，提供给业务科室管理人员进行分析，寻找业务效益提升的方法。

　　第一，改变成本与收支不匹配，不够科学严谨的现象。以往第四医院的成本核算只用于奖金发放，因此是有选择性的核算，并没有严格的全成本核算。新医改倒逼第四医院运营转型——由收入管理转到成本管理，这需要第四医院做一系列的转变。在医院精细管理时代，成本管理作为精细管理重要的手段，也占据了重要的地位。

　　第二，高度统一认识，建立成本核算管理体系。以往第四医院的预算编制内容粗放，实施监督缺乏手段，难以进行业务控制，预算调整频繁威廉希尔williamhill，难以支持绩效考核。对此，医院成立预算管理委员会及相应的管理组织，切实做到：加强全面预算意识，将预算制定与医院中长期发展规划相联系；进一步完善预算管理组织体系，建立完整科学的预算制度；归口预算分级编制，设计并实施有效的预算管理流程，严格开展预算审批、执行与监督；改进预算编制方法，提高预算管理手段；将预算执行纳入业绩考评体系，确保全面预算落实到位。

　　第三，改善过去绩效考核方案不够合理的缺陷。第四医院的绩效考核指标要能够为医院整体的运营管理和业务发展目标服务，因此，在指标设计上必须增加与运营管理相关的指标，如预算完成率和成本控制成果指标。同时，配套的财务核算、成本核算必须能够明确到最小绩效考核组织，才能让绩效考核的方案具有可操作性。例如，第四医院让管理医疗技术的医务处、实施手术的手术室、管理耗材的设备科拿出了一套方案：结合过去三年各亚专科的平均值，先设定一条总额威廉希尔williamhill红线，再设计一个降幅，对不达标者，进行相应的奖金扣减。

　　实行全面预算和全成本核算管理，虽然是“新医改”政策要求，但受益最大的无疑是医院自身。武汉市第四医院敢为人先，积极响应政策要求，率先启动经济管理整改建设，借助智能化、一体化财务系统，在人、财、物规范运行的基础上，形成可视化的预算和成本执行数据，倒逼各科室主动控制成本，大大提高医院运营质量和工作效率，有效改善大型公立医院现金流紧张问题，帮助医院实现现代化、精细化管理。